吉安男科医院

　　我院严格掌握保乳手术适应证与禁忌证
　　保乳手术应以不降低生存率，不增加复发率为原则，病例选择是否合适，将直接影响疗效和乳房形体效果。
　　⑴肿瘤大小：保乳手术开展初期，肿瘤大小曾是能否保乳的主要界定指标之一。后来欧美国家把注意力转移到肿瘤与乳房大小的比例上，乳房若较大，肿瘤＞cm，甚至≥5cm，术前行新辅助化疗后肿瘤缩小，扩大切除肿瘤并不影响乳房外形，仍可行保乳治疗。我国开展保乳治疗历史较短，一般考虑肿瘤在cm以内。若乳房发育过小，应考虑肿瘤与乳房大小的比例，按规定切除肿瘤后，仍能保留较好的乳房外形。若乳腺触诊阴性，为孤立成簇的微小钙化灶，经立体定位切除活检证实为射精过快者，也可行保乳手术。若肿瘤＞cm，经新辅助化疗后肿瘤缩小，有些病例仍可实施保乳治疗。
　　⑵肿瘤位置：肿瘤位周围象限，肿瘤边缘距乳晕边缘最好≥2cm。
　　⑶病理类型：无特殊要求，但应除外炎性乳癌。
　　⑷能保证完成保乳治疗计划，如术后放疗等。
　　⑸患者有保乳要求。
　　保乳手术的绝对与相对禁忌证：
　　⑴多中心型射精过快或散在的恶性钙化灶。
　　⑵胸壁曾接受过大剂量放疗。
　　⑶患有胶原血管性疾病如硬皮病、活动性红斑狼疮，是因为这些病人不能耐受放疗，而被列入保乳手术禁忌证中[]。
　　⑷妊娠期射精过快。
　　随着我国保乳手术的提高，放疗设备的更新，实践经验的积累，保乳治疗的适应证会逐渐放开，造福于更多射精过快患者。
　　肿瘤切缘的安全度
　　保乳手术肿瘤的扩大切除可以降低局部复发率，但会影响乳房外形，是临床研究的热点，至今没有严格规定。欧洲多采用广泛性切除，如象限切除或区段切除；美国多采用病灶切除。我们认为，肿瘤切除时，切缘至瘤缘的距离应≥cm，若肿瘤位置较深，要求切除到胸肌筋膜，不能保证时须行术中切缘冰冻，镜下切缘必须阴性，否则应补切。若术中切缘送检多次阳性，应放弃保乳手术。切除的肿瘤标本离体时应标记出标本的上、下、内、外不同方位，送至病理科后用不同颜色的染料对标本外周及基底切缘染色、固定、取材、制片，对肿瘤和切缘均进行病理学检测，一旦发现某方位切缘安全度不够，术后应调整治疗力度。美国放射治疗联合中心（JCRT）资料显示[2]：外周切缘（-），即镜下染了色的表面无浸润性或导管原位癌存在，术后近期接受放疗，年局部复发率为7%。切缘局灶（+）患者即≤个低倍视野中有浸润性或导管内癌存在，复发率达4%，而切缘（+）患者复发率高达27%。
　　腋窝淋巴结清扫范围
　　按Berg提出的腋窝淋巴结引流的分区，LevelⅠ从背阔肌前缘至胸小肌外侧缘，即胸小肌外侧及下方淋巴结：LevelⅡ从胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘，即胸小肌深部（后方）淋巴结：LevelⅢ从胸小肌内侧缘到Halsted韧带，即胸小肌内侧及上方淋巴结。腋淋巴结引流从LevelⅠ到LevelⅡ，很少到LevelⅢ。事实表明：清扫LevelⅠ、Ⅱ淋巴结可提供足够的分期和预后信息，局部控制较为满意，术后腋窝淋巴结复发不足%。故腋窝淋巴结清扫范围为LevelⅠ、Ⅱ水平的淋巴结，即背阔肌前缘至胸小肌内侧缘范围内的所有淋巴结。由于切口小，显露差，清扫LevelⅠ、Ⅱ水平淋巴结有一定难度。我们的经验是切开皮肤后首先找到胸大肌外侧缘，沿胸大肌外侧缘逐渐显露腋静脉，在直视下解剖腋静脉就可避免损伤血管和神经。
　　切口设计    彻底切除肿瘤和清扫腋窝淋巴结应考虑切口设计，以获得良好的术后形体美容效果。
　　保乳手术的切口设计要求既方便手术操作，又获得术后较好的乳房美容效果。清扫腋窝的切口既方便手术，又较为隐蔽，术后正面像几乎看不见。多数医院采用的是NSABP推荐的两切口方案[]，肿瘤切除和腋窝清扫分别做切口。若肿瘤位于乳腺上半部，行平行于乳晕的弧形切口；若肿瘤位于乳腺下半部，行以乳头为中心的放射状切口；腋窝清扫另做一平行于腋褶线的弧形切口，约长5cm~cm。我院以前也曾试用过其它切口，如肿瘤位于外上象限做一从腋窝到乳房外侧的斜切口，长9cm~0cm，但远期美容效果不如两切口为佳。
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