吉安男科医院

    Graves病可见于任何年龄，最多见于0～50岁。起病一般缓慢，少数可在精神刺激或感染等诱因作用下，呈急性起病。老年患者与小儿患者多呈不典型表现。
     Graves病的临床表现可以分为三个主要方面：①甲主腺异常；②甲状腺激素增多的;③甲状腺外的异常表现：（a)眼征；（b)局部的粘膜性水肿和甲状腺性杵状指。

一、甲状腺 Graves病多有甲状腺肿大，尤其在女性。一般男性甲状腺肿大较轻。有进甚至不能触及。甲状朱肿大多呈弥漫性对称性，质地柔软。少数患者可呈单结节或多结节性肿大，且不对称，有时甚至难以区分多结节性甲状腺肿和典型的Graves病甲状腺肿。甲状腺的血管征是甲状腺区的收缩期细震颤与收缩期杂音，主要见于重症患者。甲状腺杂音应注意与某些大血管传导到颈部的杂音相区别，如主动脉或肺动脉狭窄、颈动脉狭窄和静脉莹莹音。

二、甲状腺激素增多的影响
（一）代谢率增高症群 由于T、T4增多，使分解代谢增强，氧化磷酸化脱偶联，机体氧耗增加，产热与散热失去平衡。患者怕热多汗，查体时可发现皮肤温暖潮湿，尤以手掌、足心、脸面、颈胸及腋下较明显，皮肤因毛细血管扩张而呈现红润，体表温度升高，以致可有低热。高代谢率与产热过多还可使患者体重锐减，倦怠无力，工作时注意力焕散，效率减低。过多的甲状腺激素可促进肠道吸收，加还肝糖原分解，故常有餐后尿糖阳性、血糖升高、糖耐量受损；若患者原有糖尿病，则可使糖尿病加重，或使隐性糖尿病变为临床型糖尿病。脂肪的过度氧化与分解，使体脂丢失，且胆固醇合成与转化为胆汁酸增速，排出增多，故常致血胆醇降低。蛋白质则因高代的影响而呈现负氮平衡，以致肌肉等软组过多的消耗而消瘦软弱。

（二）胃肠系统 患者消化功能增强，往往食欲亢强，食量与餐次增多，但体重却明显减轻。老年患者食欲无明显增加，甚至减退，并伴随体重下降，枵呈恶病质。少数年轻患者也可食量明显增大，而保持体重不变，肠蠕动过快，消化吸收不良也可导致腹泻，便次增多，大便呈糊状，含较多不消化食物。有时脂肪消化吸收不良则呈脂肪痢。由于营养障碍与过多甲状腺素的毒性作用，使肝脏轻度肿大，GPT和AKP增高等，偶见黄疸。有时可伴维生素B缺乏。

（三）心血管系统 由于代谢亢进，甲状腺激素过多的毒性作用，以及心脏血管对儿茶酚胺的敏感性增强，患者感心悸气急，活动后加重。老年人可出现心绞痛和心衰症状。查体可发现心动过速，每分钟可至90～0次，睡眠时脉率仍可每分钟0次以上，且脉搏洪大有力。血压可呈收缩性高血压，可达22.7KPa(70mmHg）以上，而舒张压可下降至9.KPa（70mmHg)以下，脉压差增大；可见毛细血管搏动，触诊有水冲脉。老年患者可发生阵发性室上性心动过速，心房扑动，心房纤维颤动与心力衰竭，年青患者以早搏较为常见。心界可增大，第一心音亢强，心前区可闻及轻度收缩期杂音，舒张期杂音少见。

（四）神经肌肉系统 有以下几种表现：①慢性甲亢性肌病（chronic thyrotoxic myopaty) 较多见，起病缓慢，常累及近侧大肌肉和肩或髋带肌群，呈进行性肌无力，对新斯的明无效，尿肌酸排泄增高（男性＞现代 μmol/24h, 女性＞70μ/24h）。肌病与甲亢关系未明，一般认为系肌细胞线粒体受损，能量代谢障碍所致。近侧大肌肉主要由含线粒体丰富的红肌组成。②甲亢伴周期性麻痹（thyrotoxicosis associated with periodic paralysia)多见于东方国家人种，好发于年轻男性，发病迅速，下肢重于上肢，发作时可伴随低钾血症。发病机理不明，可能和Na－K泵的功能障碍，钾离子向细胞内转移有关。③甲亢伴重症肌无力(thyrotoxicosis associated with myasthenia gravis)主要累及眼部肌肉，表现为睑下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻莫暮重。对新斯的明有良好反应。甲亢和重症肌无力均属自身免疫性疾病。④急性甲亢性肌病（acute thyrotoxic myopathy)或甲亢伴急性延髓麻痹罕见、起病急，数周内可发生言语与吞咽困难，并可导致呼吸肌麻痹，也可与甲亢危象同时发生。

除上述特别形式的神经肌肉异常外，患者普遍表现肌无力，倦怠，手震颤，腱反射亢强。在儿童可出现舞蹈手足徐动症。

（五）精神系统 易怒，好与人争吵，神经质，焦虑，失眠，猜疑等。偶则可出现幻觉，躁狂或抑郁状态。
老年人甲亢的临床表现，多与上述不符，呈不典型表现，应予以注意，突出表现为神志淡漠，嗜睡乏力，反应迟钝，明显消瘦，甚致恶液质。症状多不典型，有时仅厌食，腹泻等消化系统症状，也可能仅有原因不明的心律失常，尤以阵发性或持续性心房颤动为多。老年病者可合并心绞痛，心肌梗塞伴心衰。高代谢症群不明显，易导致全身各脏器衰竭，并诱发危象。此类老年人甲亢，称为隐匿型或逍遥型甲亢，或称淡漠型甲亢。

三、甲状腺外的异常
（一）眼征 Graves病的眼征包括眼睑浮肿，结膜刺激，眼球突出，上眼睑挛缩。上述征象可以单独发生，也可数种征象同时出现。其中突眼征可与甲亢同时发生，也可在甲亢已被控制，甲状腺机能正常甚至甲状腺机能减退时发生，也可在甲亢前出现，少数患者行发生突眼，数年后才出现甲亢症。

眼球突出可分为二类，即非浸润性眼与浸润性突眼。非浸润性突眼又称良性突眼，患者往往无症状，仅有眼症：①眼裂增宽，眼球前突，用眼汗测定，突眼度一般＜mm（正常＜mm），目光有神，少瞬眼；②上眼睑挛缩，向下看时上眼睑不能随眼球的下转而下移；③眼球内侧聚合能力减弱；④向上看时，前额不起皱纹。上述眼征主要由于交感兴奋眼外肌群和上睑肌（Muller肌）所致，球后压力改变不一定很大。此类突眼预后良好，治疗效果好。

浸润性突眼又称恶性突眼，患者常有显著的眼部症状，如怕光，复视、视力减退、异物感，眼球活动度受限，甚至固定。眼球突出较明显，一般突眼度均＞mm，而且两侧可以不对称，读数差可≥2mm，但很少超过5mm。由于高度突眼，眼睑不能闭合，结膜与角膜经常暴露，尤以睡眠时为著，从而引起充血、水肿，进而感染，导致结膜炎、角膜炎、甚至全眼球炎，以致失明。浸润性突眼是由于眼眶内容物体积增大，压力增高所致，主要是由于脂肪增加，肌肉增粗，淋巴细胞浸润，水分和粘多糖含量增加所致。本组突眼对治疗反应差，少数病人的突眼为进行性加重，若不给予有效的治疗可致失明。

（二）局部的粘液性水肿 约5％的Graves病患者有局部的粘液性水肿。本征多见于胫骨前，但身体其它部位亦可受累，如面部、足背和脚趾。粘液性水肿区域的皮肤色泽变深、粗糙，毛孔增粗，呈桔皮状，汗毛粗糙，皮肤增厚而硬，有时呈大小不等斑块样结节，园形或椭园形，棕红色，高起周围皮肤。一般无明显症状，有时有轻度发痒和烧灼感。病理活检可见浅层皮肤有粘多糖透明质酸沉积，胶元增多，结缔组织纤维化，肥大与吞噬细胞增多。发病机理与自身免疫有关。

（三）甲状腺性杵状指（thyroid acropathy) 男女均可发生，指端皮肤粗厚，指（趾）。增大，软组织肿胀，末端指（趾）肥大呈杵状。X光照片可见指（趾）骨骨膜下新骨形成，此征少见。